Директору МАОУ - СОШ № 137 С. А. Палкиной
от _________________________________________
(ФИО родителя(законного представителя) обучающегося

___________________________________________
___________________________________________
(адрес регистрации, адрес проживания)
____________________________________________________________________

___________________________________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу расторгнуть договор от «____»__________20___г. №_______ на оказание платной
образовательной

услуги

по

дополнительной

общеразвивающей

программе

__________________________________________________________________________________
(наименование дополнительной общеобразовательной программы)

и отчислить моего ребенка___________________________________________________________
(ФИО, дата рождения)
__________________________________________________________________________________
из группы обучающихся платной образовательной услуги с «_____» ______________ 20___ г.
с оплатой за фактически посещенные занятия.

«

»___________20__ г.

___________/__________________
подпись

расшифровка