Директору МАОУ - СОШ № 137 С. А. Палкиной
от _________________________________________
(ФИО родителя(законного представителя) несовершеннолетнего, зачисляемого
на обучение)

проживающего______________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(адрес регистрации, адрес проживания)

паспортные данные__________________________
___________________________________________
(номер, серия, где, когда и кем выдан)

___________________________________________
___________________________________________
Контактный телефон
___________________________________________
Адрес электронной почты:
___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка_________________________________________________
____________________________________________________________________(года рождения)
на обучение по дополнительным платным образовательным услугам на занятия по
дополнительной общеразвивающей программе «_______________________________________»
«

»___________20__ г.

____________подпись

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством
о государственной аккредитации, образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности в
учреждении, в том числе размещенными на интернет-сайте образовательного учреждения,
ознакомлен(а).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
«_____»____________ 20____г.

(подпись заявителя) ___________(________________)

я, ___________________________________________________________________________,
(фамилия имя отчество (последнее – при наличии)

даю свое согласие на обработку персональных данных моих и моего ребенка, указанных в
заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети
Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях
предоставления образовательной услуги согласно действующему законодательству. Настоящее
согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной
заявления об отзыве настоящего согласия.
«_____»____________ 20____г.

согласен (подпись заявителя) ________(________________)